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205-名师垂教 副本-第13页
体现了标(心火)本(肝胆火)同治，君相兼顾之义，较之单清相火之治法更为全面一些。
后一患者之不寐证，乃由其人素体较弱，脾胃气虚，本应以甘温之剂补中益气而生气血，使气血充沛则心神得以濡养，自然心悸止而夜眠安。但由于患家不明此理，见人用龙胆泻肝汤治愈了不寐证，也盲目地服用。其结果不唯无效，却反使本来已经虚弱的脾胃，更被寒凉(龙胆泻肝汤为寒凉泻火之剂)所伤，从而致腹中冷痛、泄泻等脾胃虚寒之症。此患者之心悸不寐，选用归脾汤治疗，本来是完全符合证情的，但此时患者由于误被凉药所伤，中阳受损而腹部冷痛，脾虚肠滑而大便泄泻，故加卒热中守之千姜，祛寒邪而暖中止痛，甘温补涩之山药，健脾气而涩肠止泻。使寒去而中阳渐复，泄止而脾气渐旺。脾健阳复则能化生气血，气血充沛，心神得养则心悸不寐之证可渐痊愈。加山药、干姜完全是为了纠正前药之误。当腹部冷痛消失，泄泻渐止之后，即去此二药，改用归脾丸而病愈。
学生甲不寐一证，临床较为多见，请老师谈谈具体的证治。
老师：张景岳说过，"不寐证，虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者盖实证，无邪者皆虚证"。(《景岳全书·杂证谟·不寐》)从上面所言，不难看出，不寐证之原因虽多，但其证不外虚(营虚--阴血不足)、实(邪气之扰)二证。但虚有阴血阳气之异，实有寒热痰食之分，下面略谈其证治。
实证之不寐，为邪气内扰，心神不安所致。热扰心神症见心烦不寐，坐卧不安，发热，或门干口渴，舌苔微黄；重则心中烦热，胸巾如焚，或口舌生疮，齿龈肿痛，咽干唇焦，尿赤便秘，舌红苔黄，脉数有力。此证或由外邪不解，化热入里；或由五志过急化火而致。治宜清宣郁热。可用余氏清心凉膈散(薄荷、连翘、桔梗、甘草、栀子、黄芩、石膏)，重者可用凉瞒散：阳明热炽症见发热或恶热，心中烦热不寐，口渴欲饮，苔黄而燥，或大便秘结。此证多由外邪化热，传入阳明，胃热炽盛，上扰心神而不寐。可用白虎汤加黄连，清阳明之热兼泻心火。
肝胆有热症见胸胁胀闷或热痛，心烦易怒，口干而苦，或头晕耳鸣，舌红苔黄(或干或腻)。此证多由肝郁不疏，或恚怒不解，致肝胆郁热，上扰心神。宜用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸，清泻肝胆之热。
痰浊内盛症见失眠而胸脘满闷烦乱不堪，时欲呕恶、头重、目眩、舌淡胖、苔白厚浊腻；也有痰浊日久化热而成痰热内扰者，除上症外，又见心中烦热，口苦，苔黄腻，脉滑数等症。治宜化痰浊而宁心神。前症可用温胆汤加夜交藤；后者可用温胆汤加黄连、栀子。
此外，尚有因食积内停者，可用保和丸等消食导滞；有因气滞气逆者，可用四磨饮子、木香顺气丸等理气降逆；有因水饮内停者，可用五苓散、五皮饮等淡渗分利；有因阴寒之邪者，宜用理中汤等温中散寒。虚证多为阴血不足，或兼有虚热：气血两虚，心脾不足症见多梦易惊，心悸不寐，倦怠神疲，饮食无味，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。此证多由劳倦或思虑过度所致，宜健脾益气，养心生血，可用归脾丸等。
阴血不足，兼有虚热症见心烦失眠，口干咽燥，五心烦热，舌质红、脉细数，或有头晕耳鸣，遗精、腰酸、心悸等症。此证多由思虑过度、耗伤心血，或肾阴虚损而生虚热。治宜天王补心丹、朱砂安神丸等，滋阴养血而清虚热。或用黄连阿胶汤。此外，尚有由劳倦太过，心脾两伤，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热不寐者，可用补中益气汤。
食少、纳呆半年
长春中医学院教授肖永林
长春中医学院周丽雅
患者李XX，女，52岁，家住长春市朝阳区清和街。1978年3月初诊。患者食欲不佳、饮食少思已半年余。曾用多种中西药物治疗不效，遂来求治。患者形体消瘦。食欲明显减退，少食不饥，疲乏无力。常口舌干燥而喜凉，但口干而不能多饮，喜凉而少进即止。自觉食道至胃脘部常有灼热感。近半年来，大便经常干燥而涩滞难解。舌质光红无苔，舌面少津有小裂纹。曾屡用香砂养胃丸、人参健脾丸、人参归脾丸、紫蔻丸、保和丸，以及酵母片、胃蛋白酶等。还曾用过几剂汤药，其药大致为砂仁、木香、陈皮、白术、香橼、佛手、党参、内金、三仙、半夏、竹茹、莱菔子、谷芽等。
根据患者之证情及所用之药，尤其是其舌象之特点，综合分析，其证为胃阴不足，胃降不畅所致之食少、纳呆及便秘。拟用叶氏养胃汤加减，以濡胃阳而复胃用。沙参20g，麦冬15g，石斛15g，玉竹15g，生地15g，扁豆10g，甘草10g，桑叶10g。水煎多取汁，每日1剂。
3剂后，自觉食道及胃部之灼热感大减。口唇干燥减轻，食欲有增，大便通润。又服2剂，食欲增加，已知饥饿，每餐可进食100-150g，口干舌燥，胃中灼热感消除。大便每日1行，已不干燥。视其舌上已有津液，舌色已转为淡红，并有一层薄苔。据其证情，病已基本痊愈，嘱其再取3剂，多煎汁，不拘次数，当茶饮